認知症シスター養成講座講座お申込みフォーム

会場   岩手県(ものがたり診療所もりおか)
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例:キョウカイ タロウ
※苗字と名前の間にスペースを入れてください
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例:taro.kyoukai
※名前、苗字の順(英語書き)で入力してください。
 また、名前と苗字の間に.(ピリオド)を入れてください。
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例:802-0001
  福岡県北九州市小倉北区浅野2-9-8
※郵便番号には-(ハイフン)を入れてください。
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(携帯電話)
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※-(ハイフン)を除いた数字のみで入力してください。
メールアドレス 必須
例:example@kirameki.or.jp
※パソコンで受信できるメールアドレスの入力を推奨しております。
■携帯・スマートフォンのアドレスをご入力いただく方
docomo、au、softbankなど各キャリアのセキュリティ設定のためユーザー受信拒否と認識されているか、お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合に、メールが正しく届かないトラブルが増えております。以下のドメインからのメールを受信できるように設定してください。
「@kirameki.or.jp」「@kirameki3.com」「@gmail.com」
※設定方法については、お使いの携帯電話のマニュアル・サポートサイトにてご確認ください。

■パソコンのメールアドレスをご入力いただく方
お使いのメールサービス、メールソフト、ウィルス対策ソフト等の設定により「迷惑メール」と認識され、メールが届かない場合があります。(YahooメールやGmail、Liveメールなどのフリーメールをお使いの方)
その場合は「迷惑メールフォルダー」等をご確認いただくかお使いのサービス、ソフトウェアの設定をご確認ください。

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ご入力いただいた個人情報は当協会の個人情報保護方針に則り適切に取り扱いいたします。
送信前に、下記の個人情報の取り扱いについての規約をお読みになり、同意の上で送信してください。

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